Clave de Solicitud:
SOLICITUD DE PRUEBA DE PATERNIDAD
Solicitamos a LOUR LABORATORIO DE ANALÍSIS CLÍNICOS, S.A.S. DE C.V. la realización de una prueba de iden dad gené ca (PRUEBA DE ADN) donde se establecerá la presunta relación biológica entre:
No.
Relación
Biológica
Supuesto padre
Madre
Hijo (1)
Hijo (2)
Código de muestra
Nosotros autorizamos al personal de Laboratorio Q.F.B. Águeda Sánchez Luna a tomar una muestra de 5 ml de sangre (o en su defecto saliva) para realizar la prueba de iden dad gené ca. En endo que este procedimiento de toma de muestra sanguínea puede implicar cierta moles a en el si o de punción. En caso de algún daño sico he sido enterado que el personal que toma la muestra dará facilidades necesarias, tratamiento de emergencia y los servicios profesionales requeridos.
Simultáneamente se nos ha pedido el consen miento en esta solicitud para par cipar voluntariamente en estudios gené ca-poblaciones de carácter cien fico a par r de los datos generados en el laboratorio LUOR, por lo cual he decidido (aceptar/ no aceptar) entendiendo que, en caso de aceptar, en todo momento se mantendrá la confidencialidad de nuestros datos personales dentro de los límites é cos y legales que correspondan, y que nuestra par cipación puede terminar en cualquier momento al dar aviso al personal de LOUR LABORATORIO DE ANALÍSIS CLÍNICOS,
S.A.S. DE C.V o al lugar donde se tomó la muestra.
Lugar y fecha
Tipo de iden ficación
No. de iden ficación
Huella digital (Pulgar Derecho)
Huella digital (Pulgar Derecho)
Huella digital (Pulgar Derecho)
¿Ha recibido transfusión de sangre en los úl mos
90 días?
¿Ha recibido transplante de medula osea?
Me someto de manera voluntaria a la toma de muestra para la prueba de ADN y cer fico que la información proporcionada es correcta.
Nombre Completo
Nombre y firma de quien toma la muestra
Deseo recibir los datos personalmente (
) correo electrónico (
) y/o mensajería (
)